「這是一場恥辱。」

推出AI的供應商「有誘因盡可能拒絕更多申請」。

川普政府於一月推出一項試點計畫，利用人工智慧來授權或拒絕Medicare病患的特定醫療服務。Medicare是聯邦為長者提供的醫療保險計畫，此前並未要求醫生取得此類預先授權。

不久後，媒體開始報導這項計畫的災難性後果：技術困難、決策與照護的漫長延遲、令人費解的拒絕、沮喪的醫生，以及病患在痛苦中煎熬。本月初，電子前哨基金會（EFF）在訴訟中取得並公布了關於這項名為WISeR計畫的聯邦文件，證實了這些報導。這些文件包含了醫療服務提供者的反饋，其中一人稱該計畫是「人類的恥辱」，並表示看到病患在等待照護時痛苦哭泣。

在這些令人擔憂的報導中，國會議員一直試圖尋求答案並關閉該計畫。同時，政府問責局（GAO）在五月認定，川普政府官員在設立該計畫時未遵循適當程序，使其合法性受到質疑。然而，該計畫似乎仍在不受阻礙地推進，並計畫在未來幾年擴大。

上週，眾議員蘇珊·德爾貝內（D-Wash.）召集委員會投票，試圖讓川普政府公布更多關於WISeR的文件，但共和黨人投票否決了這項努力。

德爾貝內在一份聲明中表示：「很明顯，政府正在竭盡所能隱瞞這些文件。」她補充說：「美國人對WISeR了解越多，就越會對川普政府危及他們的照護並試圖將Medicare私有化的行為感到憤怒。」

WISeR，全名為「減少浪費與不當服務」（Wasteful and Inappropriate Service Reduction），旨在利用人工智慧和機器學習確保特定服務的「適當Medicare支付」，並透過「減少詐欺、浪費和濫用」來造福納稅人。該計畫於一月在六個州（紐澤西州、俄亥俄州、奧克拉荷馬州、德州、亞利桑那州和華盛頓州）推出，預計將運行至2031年底。

截至目前，該計畫要求對約十幾種醫療服務進行預先授權，包括神經刺激、用於止痛的硬脊膜外類固醇注射、頸椎融合術（永久連接頸部骨骼）、傷口皮膚替代品，以及失禁和陽痿的治療。

根據EFF公布的文件，該計畫的實施過於倉促，技術尚未準備就緒。其中一家供應商Innovaccer因準備不足，曾要求政府延遲推出，但未獲允許，於是該供應商暫時將其系統設定為自動批准所有申請。

根據Innovaccer致政府官員的信函，該公司寫道：「自動批准是唯一可行的途徑，可以避免在我們最終確定、驗證和部署完整的規則型解決方案之前，積壓未處理的預先授權和申請。」

但其他供應商則繼續推進。另一家供應商Zyter數月來存在數據差異，顯然是因為它不了解Medicare Part A（涵蓋住院/醫院照護）和Part B（涵蓋門診服務）之間的區別。Zyter的執行長Sundar Subramanian在書面聲明中告訴Ars Technica，該公司現在「在Medicare Part A和Part B的申請方面已全面運作」。

Subramanian表示，該公司正與聯邦合作夥伴和醫療服務提供者密切合作，以「提升體驗」。

另一家供應商Virtix被發現拒絕的預先授權申請多於批准的。根據3月30日的一份週報，Virtix審查了6,096份預先授權申請，其中批准了2,863份，拒絕了3,233份（佔53%）。

除了令人質疑的拒絕數量外，各家承包公司的決策時間也往往過長。WISeR原意是在72小時內提供授權決策，但許多案例卻耗時數週，有些甚至數月。EFF的文件顯示，至少有一份申請在83天後仍未獲處理。在一項調查中，一位醫療服務提供者表示，由於「零溝通」，導致「一場手術被推遲了將近兩個月」。

六月時，Virtix被揭露因「不遵守」72小時決策期限，而遭到醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）列入「糾正行動計畫」（CAP）。Virtix在給Ars Technica的聲明中證實其曾被列入CAP，但表示此後已「將預先授權的平均處理時間縮短至1.18天，預付款審查決策時間縮短至1.17天，遠低於WISeR模型要求的3天」。

Virtix表示其CAP已於8月14日結束。目前尚不清楚是否有其他供應商也被列入CAP。CMS和衛生與公眾服務部（HHS）未立即回應Ars Technica在截稿前對WISeR相關問題的評論和提問。

Virtix在給Ars Technica的評論中表示，它「理解任何照護延遲都會讓病患感到困難，我們不會輕視預先授權流程對正在痛苦中尋求緩解的人們可能造成的影響。」

該公司接著說：「WISeR計畫是根據CMS設定的長期既定全國覆蓋決定（NCD）和地方覆蓋決定（LCD）來評估每項請求程序的醫療適當性，而非由Virtix Health設定。」Virtix鼓勵服務提供者考慮重新提交授權申請，並要求就拒絕進行同儕討論。

這種尋求支援的建議不太可能安撫許多有WISeR經驗的服務提供者。從他們的角度來看，技術問題、延遲和意外的拒絕已導致真正的痛苦，許多服務提供者報告稱，當他們尋求支援時，供應商卻毫無回應。

WISeR實施的現實情況，或許最能透過俄亥俄州一位服務提供者的反饋來體現。該提供者與最初自動批准申請的供應商Innovaccer合作，在調查回覆中（全大寫）寫道，關於病患試圖進行微創手術治療脊椎壓迫性骨折：

「我不得不眼睜睜看著三位病患在床邊哭泣，因為他們的脊椎成形術/椎體增強術的預先授權沒有回音。這些病患正承受著劇烈疼痛。我的許多醫生辦公室都收不到Innovaccer的回覆……根本無法聯繫到真人對話……這對美國人類來說是多麼大的恥辱。這簡直是第三世界。」

另一位俄亥俄州服務提供者也對Innovaccer的延遲照護和缺乏溝通表達了類似的沮喪，在調查回覆中寫道，這次經歷「極其令人失望」：

「對於脆弱的病患來說，必要的止痛程序延遲三到四天已經很困難了，但當服務提供者數週都無法獲得答案時，情況就變得不可接受……缺乏可及的支援、問責制和及時溝通令人深感擔憂。影響病患獲得醫療必要程序的計畫必須具備可靠的服務提供者支援系統。目前，這個標準並未達到。病患值得更好的待遇。服務提供者值得獲得答案。旨在改善照護的系統絕不應導致可預防的痛苦。」

Innovaccer沒有回應Ars Technica的評論請求。但在給Stat News的聲明中，Innovaccer表示其技術現已「全面上線」，並且該公司「自推出以來一直與所有合作夥伴密切合作，以完善和改進該計畫，我們將繼續秉持病患至上的精神這樣做。」

上週在參議院聽證會上，參議員派蒂·莫瑞（D-Wash.）向川普提名的衛生與公眾服務部（HHS）副部長人選克里斯·克隆普（Chris Klomp）提出了關於WISeR的問題。莫瑞在提問中並未關注WISeR災難性的推出，而是對該計畫的設計運作方式感興趣。

莫瑞在開場問題中問道：「該模型中的承包商，即進行預先授權評估的私人公司，如果拒絕照護，是否會賺更多錢？只需回答『是』或『否』。」克隆普回答：「我的理解是不會。」

克隆普的理解並不準確，這一點值得注意，因為他自去年以來一直擔任CMS的副行政官並負責指導Medicare。EFF獲得的文件包中包含的CMS文件清楚解釋，實施WISeR的公司因拒絕照護申請而獲得財務獎勵。CMS的規劃文件將其描述為一種「新穎的支付方式，模型參與者根據節省的支出份額獲得報酬」。

CMS為WISeR參與者編寫的指南進一步解釋，對於每份被拒絕的申請，CMS將根據該照護的區域基準成本，向該公司支付25%的費用。

莫瑞進一步引用了CMS精算師辦公室的說法，該辦公室在一份備忘錄中直言：「模型參與者將有誘因盡可能拒絕更多申請。」

莫瑞說：「你瞧，今年前三個月，華盛頓州的承包商拒絕的申請比批准的還要多。」

克隆普為該計畫辯護，稱「我的理解是，如果他們不當地拒絕照護，將會受到嚴重的財務處罰，而且CMMI（醫療保險和醫療補助創新中心）正在密切關注他們的表現，並有權終止合約。」他還表示，「我的理解是，CMMI將很快發布一份報告或成績單，其中將顯示六個試點市場中各供應商的會計情況……以推動問責制。」

根據CMS文件，克隆普指的是「總體品質分數」（Aggregate Quality Score），這是一個為實施WISeR模型的每家公司計算的百分比分數。該分數部分基於公司是否適當地拒絕或授權照護申請，然後作為支付的「品質調整」，以抑制不當拒絕照護的行為。

但CMS文件顯示，這種對拒絕合法申請的調整罰款很小。一家AQS分數在100%到85%之間的公司，將獲得所有25%的「節省」費用。如果一家公司的分數落在84%到60%之間，它將獲得25%節省費用中的95%。